[article] in Interbloc > N°3 (Juillet-Septembre 2017) . - p. 167-168 | Titre : | Oubli de compresses, pour une culture positive de l'erreur | | Type de document : | Livres, articles, périodiques | | Auteurs : | Marion Elbel, Auteur ; Anne Dard-Levieux, Auteur | | Année de publication : | 2017 | | Article en page(s) : | p. 167-168 | | Langues : | Français (fre) | | Mots-clés : | Traçabilité Salles d'opération Bloc opératoire Prévention Risque Pertes Oubli Pansements et bandages Compresses de gaze | | Résumé : | Le cas d'un oubli de compresses lors d'une intervention sur un enfant âgé de 15 mois constitue un événement douloureux, chargé de culpabilité, pour l'équipe de chirurgie pédiatrique du Centre hospitalier universitaire Grenoble-Alpes (38). Une analyse approfondie, basée sur la méthode Alarm a mis en avant une succession de circonstances et de décisions ayant favorisé la survenue de cet événement indésirable. Bilan de ce retour d'expérience. |
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Oubli de compresses, pour une culture positive de l'erreur / Marion Elbel in Interbloc, N°3 (Juillet-Septembre 2017)